Vergütung

1. Pflege­leistungen – SGB XI

Leistungen aus der gesetzlichen Pflege­versicherung erhalten alle Personen, denen durch den Medizinischen Dienst der Kranken­kassen (MDK) ein Pflegegrad zugesprochen und/oder eine eingeschränkte Alltags­tauglich­keit bescheinigt wurde.

Sie sind sich unsicher ob Sie oder Ihr Angehöriger Anspruch auf Leistungen der gesetz­lichen Pflege­versicherung haben oder sind mit dem Ausfüllen des Antrags überfordert?

Rufen Sie uns einfach an, wir helfen Ihnen schnell und unkompliziert.

Wir sagen Ihnen, was Sie bei einer Begutachtung durch den MDK unbedingt beachten sollten, und stehen Ihnen bei dieser auch gern zur Seite.

In der ambulanten Pflege stehen im Rahmen der Pflege­versicherung folgende Vergütungs­möglich­keiten zur Auswahl:

1. Pflegesachleistungen,
2. Pflegegeld,
3. Verhinderungspflege,
4. Entlastungsbetrag und
5. Eigenanteil.

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1.1 Pflege­sach­leistungen

Unter Pflegesachleistung versteht man, die Erbringung von Leistungen der Grundpflege und haus­wirt­schaft­lichen Versorgung durch einen Pflege­dienst. Dafür steht den Pflege­bedürftigen je nach Pflegegrad, ein monatlicher Betrag für die Leistungs­inanspruch­nahme zur Verfügung.

Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 1 haben „nur“ einen Anspruch auf einen Entlastungsbetrag!

Die Abrechnung der Leistungen erfolgt monatlich durch den Pflege­dienst direkt mit der zuständigen Pflegekasse. Werden nur Teile des Budgets genutzt, wird den Pflege­bedürftigen anteilig der Rest­betrag auf das Pflegegeld ausgezahlt.

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1.2 Pflegegeld

Personen, die ihre pflege­bedürftigen Angehörigen, ohne einen Pflege­dienst, zu Hause betreuen und versorgen haben Anspruch auf Pflegegeld. Die Höhe des Pflege­geldes hängt von dem zuerkannten Pflege­grad ab, so erhalten Sie

Pflegebedürftige mit dem Pflegegrad 1 haben „nur“ einen Anspruch auf Leistungen zur Unterstützung im Alltag – Entlastungsbetrag!

Das Pflegegeld wird Ihnen von der Pflege­kasse monatlich auf Ihr Konto überwiesen.

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1.3 Verhinde­rungs­pflege

Erfolgt die Pflege und Betreuung von Pflege­bedürftigen teilweise oder komplett (link zu Ver­gütung/Pflege­geld) durch pflegende Angehörige oder sonstige private Pflege­personen, besteht ein Anspruch auf Verhinderungs­pflege. D. h., es wird für maximal 6 Wochen bzw. 1.612 € pro Jahr eine profes­sionelle Ersatzpflege durch einen Pflegedienst sichergestellt.
Die Verhinderungs­pflege kann bei jedweder Verhinderung der privaten Pflege­person in Anspruch genommen werden. Die Inanspruch­nahme ist sowohl stunden-, tage- und/oder wochen­weise möglich. D. h., Verhinderungs­pflege kann beantragt werden, auch wenn die private Pflege­person nur für einige Stunden die Betreuung nicht übernehmen kann.

Darüber hinaus kann der jährliche Betrag von 1.612 € um zusätzliche 806 € erhöht werden, dafür werden 50 % des Leistungsanspruchs aus der Kurz­­zeit­­pflege in die Ver­hinderungs­pflege verschoben. Die Kurzzeitpflege stellt die Alternative zur ambulanten Verhinderungspflege dar, nur dass der Betroffenen nicht in seinem Wohn­umfeld verbleibt, sondern während Abwesenheit der privaten Pflegeperson in einer vollstationären Pflegeeinrichtung (Pflegeheim) unter­gebracht wird.

Übernimmt eine andere private Pflegeperson die Pflege, übernimmt die Pflegekasse die Aufwendungen für bis zu 6 Wochen in Abhängig­keit von dem zuerkannten Pflegegrad.

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1.4 Entlastungs­betrag

Allen Pflegebedürftigen steht der sogenannte Entlastungs­beitrag (gemäß § 45 b SGB XI) bis zu einem monatlichen Höchst­betrag von 125,00 € zu, die von der Pflege­kasse übernommen werden.
Ziel dieser Leistungen ist, Sie als Pflege­bedürftigen bzw. als Ange­hörigen von nicht pflegerischen Maßnahmen zu entlasten.

Wichtig ist, dass dieser Betrag nicht ausgezahlt wird, sondern nach Vorlage der Rechnungen von der Pflege­kasse vergütet oder direkt vom Pflege­dienst mit einer Abtretungs­erklärung mit der Pflege­kasse abgerechnet wird.
Die von diesem monatlichen Betrag nicht in Anspruch genommen Gelder werden von der Pflegekasse „angespart“ und können bis zum 30. Juni des Folge­jahres abgerufen werden. Nach diesem Zeit­punkt verfallen nicht abgerufene Beträge.

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1.5 Eigen­anteil

Wie bei den meisten medi­zinischen Leistungen so existiert auch in der Pflege­­versicherung ein Eigenanteil.
Die vorangenannten Vergütungs­­­möglich­­keiten sind lediglich Teilvergütungen, d. h. die Pflege­einrichtungen bekommen durch die Pflegekasse nicht alle Aufwendungen bezahlt. Deshalb haben Pflege­­einrich­­tungen die gesetzliche Möglichkeit betriebs­notwendig Aufwendungen wie Miete, Zinsen und Abschreibung von den Pflegebedürftigen direkt einzufordern. Dafür errechnet die Pflege­­einrichtung einen sogenannten Investitions­­­kostensatz von z. B. 5 %, dieser wird dann auf die erbrachten Leistungen der Pflege­versicherung angewendet und ergibt den Investitions­­­kosten­satz, den die Pflege­­­bedürftigen selbstzutragen hat. Bei Menschen mit geringem Einkommen besteht die Möglichkeit diese Aufwendungen über die Sozialagentur zu vergüten.

Des Weiteren wird durch die gesetzliche Pflege­versicherung lediglich eine Grund­versorgung abgedeckt, d. h., die im Pflegeversicherungsgesetz bestimmten Beträge sind Höchstbeträge. Alle über diese Höchstbeträge hinausgehen Aufwendungen müssen somit von den Betroffenen selbst getragen werden.

Die Rechnungslegung Investitionskosten und der Eigenanteile erfolgt i. d. R. am Anfang des Folgemonats.

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2. Ärztliche Verord­­nungen – SGB V

Die Vergütung der ärztlich verordneten Leistungen erfolgt gemäß dem Kranken­­versicherungs­­gesetz (SGB V) als Möglichkeiten ergeben sich die Häusliche Krankenpflege, die Haushaltshilfe und der Eigenanteil.

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2.1 Häus­­liche Kranken­­pflege

Leistungen der Häuslichen Kranken­­pflege sind ärztlich verordnete Leistungen, wie z. B. das Richten und die Gabe von Medika­­menten, die Durch­­führung von Verbands­­wechsel, das Verabreichen von Injektionen oder die Arbeit mit Ernährungs­­sonden.
Um Leistungen der Häuslichen Kranken­­pflege in Anspruch zu nehmen, müssen die Betroffenen kranken­­versichert sein, die Leistungen durch einen Arzt verordnet werden und eine Genehmigung durch die zuständige Kranken­­kasse erfolgen. Sind diese Kriterien erfüllt, vergütet die Krankenkasse die Leistungen bis auf den Eigenanteil.

Ein Anspruch auf häusliche Kranken­­pflege besteht nur, wenn keine im Haushalt lebende Person den Kranken im erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann.

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2.2 Haushalts­­hilfe

Einen Anspruch auf Haushalts­­hilfe gemäß dem Kranken­­versicherungs­­gesetz haben Personen, denen eine Weiter­­führung des Haushaltes nicht möglich ist. Als Gründe kommen dafür u. a. infrage die Vermeidung von Pflege­­bedürftigkeit oder die Durchführung einer Kranken­­behandlung. Das Vorliegen der Gründe wird durch die Kranken­­kassen überprüft, bei Genehmigung übernimmt die zuständige Kranken­­kasse die Vergütung bis auf den Eigenanteil.

Ein Anspruch auf Haushalts­­hilfe besteht nur, wenn keine im Haushalt lebende Person den Kranken im erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann.

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2.3 Eigen­­anteil

Alle volljährigen Personen die Leistungen eines Pflege­­dienstes gemäß dem Kranken­­versicherungs­­gesetz (SGB V) in Anspruch nehmen, sind verpflichtet, eine Zuzahlung zu bezahlen. Die Zuzahlungen belaufen sich auf 10 % der Kosten der Verordnung und 10 € pro Verordnung, dabei ist die jährliche Zuzahlungs­­höhe auf 2 % bzw. bei chronisch Kranken auf 1 % des jährlichen Brutto­­haushalts­­einkommens begrenzt. Wird die Zuzahlung innerhalb eines Jahres erreicht, erhalten Sie von der Kranken­­kasse für den Rest des Jahres eine Zuzahlungs­­befreiung.

Bei Menschen mit chronischen Erkrankungen und/oder einer hohen jährlichen Zuzahlung für medizinische Leistungen kann bei der zuständigen Kranken­­kasse auch sofort eine Befreiung erwirkt werden. Diese beantragt man zu Beginn eines jeden Jahres bei der Kranken­­kasse, indem man 1 % bzw. 2 % des Brutto­­haushalts­­einkommens bei der Kranken­­kasse bezahlt und somit für den Rest des Jahres von Zuzahlungen für alle kassen­­ärztlichen Leistungen befreit ist.

Die Zuzahlung wird von Ihrer Kranken­­kasse erhoben und eingefordert.

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3. Sozial­­hilfe­­träger

Anspruch auf Hilfe zum Lebens­­unterhalt durch die Sozial­­agentur haben Personen, die ihren notwendigen Lebens­­unterhalt nicht oder nicht ausreichend aus eigenen Kräften und Mitteln bestreiten können. Dazu gehören u. a. auch Leistungen der Grundpflege und haus­­wirtschaft­­lichen Versorgung.

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4. Privat­­leistungen

Als Privatleistungen werden alle Leistungen bezeichnet, die nicht durch einen der Leistungs­­träger (Kranken-, Pflege­­kasse) vergütet werden, bzw. Leistungen, die über die Leistungs­­grenzen hinausgehen. Typische Vertreter solcher Leistungen sind hauswirtschaftliche Leistungen, aber auch Leistungen der Grundpflege.

Die Erbringung der Leistungen erfolgt dann ausschließlich auf private Rechnung und wird i. d. R. am Monatsende bzw. am Anfang des nächsten Monats in Rechnung gestellt.

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